护理衔接政策

如果您的药物不在药物清单上或受到某种限制，您该怎么办？

如果您的药物不在药物清单上或受到限制，您可以采取以下措施：

• 您或许可以获得该药物的临时供应（仅限处于某些情况的会员）。这将为您和您的医疗服务提供者留出时间，以便更换为另一种药物或提交涵盖该药物的申请。
• 您可以更换为另一种药物。
• 您可以申请例外处理，要求保险计划涵盖该药物或取消对该药物的限制。

您或许可以获得临时供应

在某些情况下，当您的药物不在药物清单上或受到某种限制时，保险计划必须为您提供该药物的临时供应。这样做可以让您有时间与您的医疗服务提供者讨论承保范围的变化，并确定应对方案。

要符合获得临时供应的资格，您必须满足以下两个要求：

1. 您的药物承保范围变化必须属于以下类型之一：
   1. 您一直服用的药物不再属于保险计划的药物清单。
   2. 或者 —— 您一直服用的药物现在受到某种限制（本章第 4 节介绍了相关限制）。
2. 您必须处于下述情况之一：
   1. 对于新会员或去年已加入保险计划的会员，如果您是新会员，我们将在您加入计划的前 90 天内为您提供药物的临时供应；如果您去年已在计划中，我们将在日历年的前 90 天内提供。此临时供应量最多为 30 天的药量。如果您的处方开具天数较少，我们将允许通过多次配药来提供最多 30 天的药量。处方必须在网络内药房配取。（请注意，长期护理药房可能会一次提供较少剂量的药物以防止浪费。）
   2. 对于已加入保险计划超过 90 天、居住在长期护理 (LTC) 机构且需要立即供药的会员：我们将涵盖特定药物的一次 31 天供应量，如果您的处方开具天数较少，则按较少天数提供。这是对上述临时供应情况的补充。
   3. 对于正从长期护理 (LTC) 机构或住院状态转回家中，且需要立即获得衔接供应的当前会员：我们将涵盖一次 30 天的供应量，如果您的处方开具天数较少，则按较少天数提供（在这种情况下，我们将允许通过多次配药来提供总计最多 30 天的药量）。
   4. 对于正从家中或住院状态转入长期护理 (LTC) 机构，且需要立即获得衔接供应的当前会员：我们将涵盖一次 31 天的供应量，如果您的处方开具天数较少，则按较少天数提供（在这种情况下，我们将允许通过多次配药来提供总计最多 31 天的药量）。

如需申请临时供应，请致电客户服务部（电话号码印在本手册的封底）。

在您获得药物临时供应期间，您应该与您的医疗服务提供者商量，决定在临时供应耗尽时该怎么办。您可以选择更换为保险计划涵盖的其他药物，也可以要求保险计划为您破例并涵盖您目前的药物。以下章节将为您详细介绍这些选项。

您可以更换为另一种药物

首先请咨询您的医疗服务提供者。也许保险计划涵盖的其他药物对您同样有效。您可以致电客户服务部，索取治疗相同病症的承保药物清单。这份清单可以帮助您的医疗服务提供者找到可能适合您的承保药物。（客户服务部的电话号码印在本手册的封底。）

您可以申请例外处理

您和您的医疗服务提供者可以要求保险计划为您破例，并以您希望的方式涵盖该药物。如果您的医疗服务提供者认为您有医学理由证明向我们申请例外是合理的，您的医疗服务提供者可以帮助您申请规则例外。

例如，即使某种药物不在保险计划的药物清单上，您也可以要求保险计划涵盖该药物。或者，您可以要求保险计划破例，在没有限制的情况下涵盖该药物。

如果您是当前会员，且您正在服用的药物将在明年从处方集中移除或受到某种限制，我们将允许您提前申请明年的处方集例外。我们会告知您明年药物承保范围的任何变化。您可以在明年之前申请例外，我们将在收到您的申请（或您的处方开具者的支持声明）后 72 小时内给您答复。如果我们批准了您的申请，我们将在变更生效前授权承保。

如果您和您的医疗服务提供者想要申请例外，请参阅第 9 章第 6.4 节了解相关操作。该章节解释了 Medicare 制定的程序和期限，以确保您的申请得到及时、公正的处理。

本页面最后更新于 2025 年 9 月 23 日。