指定代表

会员可以指定或授权任何人代表其行事——例如亲属、朋友、倡导者、律师或医生——以提交申诉、上诉或机构裁定。

代表或代理人也可以由法院或根据州法律授权提交上诉。代理人可包括法院指定的监护人、持有持久授权书的个人、医疗保健代理人或根据医疗保健同意法规指定的人员。

如何授权代表

会员和代表其行事的人员都必须在代表表格上签字、注明日期并填写完整。

打印并填写《指定代表》表格。如果会员丧失行为能力或在法律上无行为能力，代理人无需提交该表格，但必须向 Clever Care Medicare Advantage 提供证明其身份的法律文件副本。

Clever Care Medicare Advantage 需要一份经签署的《指定代表表格》，以处理由代表提交的申诉、上诉或机构裁定。该表格在整个过程中保持有效，且自注明日期起一年内有效。会员可随时撤销授权。

《指定代表表格》(CMS-1696) 可在 CMS 网站上获取。

本页面最后更新于 2025 年 10 月 24 日。