指定代表

会员可以委派或授权他人代表其行事，例如亲属、朋友、倡导者、律师或医生，以提交申诉、上诉或机构裁定。法院或州法律也可能授权代表或代理人提交上诉。

代理人可能包括：

• 法院指定的监护人
• 拥有持久授权书的人士
• 医疗保健代理人
• 根据适用医疗保健同意法规指定的人士

如何授权代表

会员和代表其行事的人员都必须在代表表格上签字、注明日期并填写完整。

下载并填写《指定代表表格》(CMS-1696)：
https://www.cms.gov/medicare/cms-forms/cms-forms/downloads/cms1696.pdf

如果会员丧失行为能力或在法律上无行为能力，代理人无需提交该表格，但必须向福全健保 Medicare Advantage 提供证明其身份的法律文件副本。

福全健保 Medicare Advantage 需要一份经签署的《指定代表表格》，以处理由代表提交的申诉、上诉或机构裁定。该表格在整个过程中保持有效，且自表格上注明的日期起一年内有效。会员可随时撤销授权。

在提交申诉、上诉或机构裁定请求之前，您可以使用上方链接下载、打印并填写《指定代表表格》(CMS-1696)。